PEMBENTUKAN SELAPUT KETUBAN

dr.Bambang Widjanarko SpOG

Fak.Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta

Selaput ketuban berasal dari amnion dan chorion laeve yang merupakan bagian dari trofoblas yang mengalami atrofi saat perkembangan blastosis.

CAIRAN AMNION

Rongga cairan amnion adalah kompartemen yang bersifat metabolik aktif dan terjadi perubahan volume cairan yang fluktuatif. Jumlah cairan amnion pada kehamilan 16 minggu kira – kira 250 ml dan 800 ml pada kehamilan 38 minggu dan setelah itu akan terus menurun sampai sekitar aterm.

Pada kehamilan aterm pertukaran cairan amnion secara lengkap memerlukan waktu sekitar 3 jam. Cairan amnion terdiri dari urine (hipotonik) dan sekresi cairan paru. Absorbsi cairan amnion terjadi melalui proses menelan dan dibuang pada amniotic – chorionic interface serta ruang intervilous.

email : bambang widjanarko < bwrko@yahoo.id >

FUNGSI PLASENTA

dr. Bambang Widjanarko SpOG

Fak Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta

Fungsi plasenta bagi janin :

1. Organ respirasi
2. Organ transfer nutrisi dan ekskresi
3. Organ untuk sintesa hormon

Diperkirakan pula memiliki peranan sebagai barier imunologis yang melindungi janin dari reaksi penolakan oleh sistem imunologi maternal.

Transportasi bahan melalui plasenta berlangsung melalui

Transportasi pasif :

• o Difusi sederhana [simple diffusion]
• o Difusi dengan fasilitas [facilitated diffusion]

Transportasi aktif:

• o Reaksi enzymatic
• o Pinocytosis

Mekanisme diatas memerlukan energi dan kecepatan metabolisme plasenta sebanding dengan yang terjadi pada hepar atau ginjal.

FUNGSI RESPIRASI

Vaskularisasi yang luas didalam villi dan perjalanan darah ibu dalam ruang intervilus yang relatif pelan memungkinkan pertukaran oksigen dan CO₂ antara darah ibu dan janin melalui difusi pasif.

Pertukaran diperkuat dengan saturasi dalam ruang intervilus sebesar 90 – 100% dan PO₂ sebesar 90 – 100 mmHg.

Setelah kebutuhan plasenta terpenuhi, eritrosit janin mengambil oksigen dengan saturasi 70% dan PO₂ 30 – 40 mmHg, sudah memadai untuk memenuhi kebutuhan janin. CO₂ melewati plasenta dengan difusi pasif.

Ion Hidrogen, bicarbonate dan asam laktat dapat menembus plasenta melalui difusi sederhana sehingga status keseimbangan asam-basa antara ibu dan anak sangat berkaitan erat.

Oleh karena transfer berlangsung perlahan, janin dapat melakukan “buffer” pada kejadian penurunan pH, kecuali bila asidosis maternal diperberat dengan dehidrasi atau ketoasidosis sebagaimana yang terjadi pada partus lanjut dimana janin dapat mengalami asidosis.

Efisiensi pertukaran ini tergantung pada pasokan darah ibu melalui arteri spiralis dan fungsi plasenta.

Bila pasokan darah ibu terbatas seperti yang terjadi pada penyakit hipertensi dalam kehamilan, penuaan plasenta sebelum saatnya , kehamilan postmatur, hiperaktivitas uterus atau tekanan talipusat, maka ketoasidosis pada janin dapat terjadi secara terpisah dari asidosis maternal.

TRANSFER NUTRIEN

Sebagian besar nutrien mengalami transfer dari ibu ke janin melalui metode transfer aktif yang melibatkan proses enzymatik.

Nutrien yang komplek akan dipecah menjadi komponen sederhana sebelum di transfer dan mengalami rekonstruksi ulang pada villi chorialis janin.

Glukosa sebagai sumber energi utama bagi pertumbuhan janin (90%), 10% sisanya diperoleh dari asam amino.

Jumlah glukosa yang mengalami transfer meningkat setelah minggu ke 30. Sampai akhir kehamilan, kebutuhan glukosa kira-kira 10 gram per kilogram berat janin, kelebihan glukosa dikonversi menjadi glikogen dan lemak.

Glikogen disimpan di hepar dan lemak ditimbun disekitar jantung, belakang skapula. Pada trimester akhir, terjadi sintesa lemak 2 gram perhari sehingga pada kehamilan 40 minggu 15% dari berat janin berupa lemak. Hal ini menyebabkan adanya cadangan energi sebesar 21.000 KJ dan diperlukan untuk fungsi metabolisme dalam regulasi suhu tubuh janin pada hari-hari pertama setelah lahir.

Pada bayi preterm atau dismatur, cadangan energi lebih rendah sehingga akan menimbulkan permasalahan.

Lemak dalam bentuk asam lemak bebas sulit untuk di transfer. Lemak yang mengalami proses transfer di resintesa kedalam bentuk fosfat dan lemak lain dan disimpan dalam jaringan lemak sampai minggu ke 30. Setelah itu, hepar janin memiliki kemampuan untuk sintesa lemak dan mengambil alih fungsi metabolisme.

TRANSFER OBAT

Transfer obat melalui plasenta tidak berbeda dengan nutrien lain pada umumnya.

Kecepatan transfer dipengaruhi oleh kelarutan dari molekul ion didalam lemak dan ketebalan trofoblas. Pada paruh kedua kehamilan, trofoblas menjadi tipis dan area plasenta bertambah luas sehingga transfer obat dapat berlangsung lebih mudah.

Obat ilegal (narkotika, cocain dan marihuana) yang dikonsumsi oleh ibu hamil dapat melewati plasenta dan dapat mengganggu perkembangan janin.

Dampak dari hal ini sulit ditentukan oleh karena selain obat ilegal, pasien biasanya juga adalah perokok atau peminum alkohol.

Pertumbuhan janin cenderung terhambat dan mengalami kelainan kongenital tertentu, Seringkali mengakibatkan terjadinya persalinan preterm dan anak yang dilahirkan dapat menunjukkan sindroma withdrawal.

FUNGSI ENDOKRIN PLASENTA

Sejumlah besar hormon dihasilkan oleh plasenta. Termasuk diantaranya hormon yang analog dengan hormon hipotalamus dan hipofisis serta hormon steroid.

Sejumlah produk juga dihasilkan oleh plasenta. Beberapa diantaranya adalah glikoprotein seperti misalnya Pregnancy Associated Protein A B C dan D, Pregnancy Specific Glycoprotein (SP1) dan Placental Protein 5 (PP5) . Peran dari bahan ini dalam kehamilan masih belum jelas.

Hormon	Properti
Human Chorionic Somatotropin – hCS	Serupa dengan Growth Hormon dan Prolaktin
Human Chorionic Gonadotropin – hCG	Stimulasi steroidogenesis adrenal dan plasenta. Analog LH
Human Chorionic Gonadotropin – hCT	Analog dengan Thyrotropin
Corticotropin Releasing Hormon - CRH	Seperti pada dewasa
Estrogen	Komplek. Stimulasi aliran darah dan pertumbuhan uterus
Progestogen	Implantasi dan relaksasi otot polos
Adrenocorticoid	Induksi sistem ensim dan maturasi janin

Sejumlah produk plasenta dan metabolisme janin dapat digunakan untuk skrining penyakit janin. Pengukuran alfafetoprotein yang dihasilkan oleh hepar,usus dan yolc sac janin dapat digunakan untuk deteksi sejumlah kelainan anatomi . Bersama dengan penentuan serum hCG maternal, dapat diperhitungkan terjadinya trisomi.

email : bambang widjanarko < bwrko@yahoo.co.id >

PEMBENTUKAN dan FISIOLOGI PLASENTA

dr.Bambang Widjanarko, SpOG

Fak.Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta

Villi terdapat diseluruh permukaan blastosis. Dengan semakin membesarnya blastosis, desidua superfisial (desidua kapsularis ) akan tertekan dan kehamilan semakin mengembang kearah dalam cavum uteri.

Perkembangan desidua kapsularis secara bertahap memangkas sirkulasi yang melaluinya. Hal ini akan menyebabkan atrofi dan hilangnya viili yang bersangkutan. Permukaan blastosis menjadi halus dan bagian korion ini disebut Chorion Laeve. Pada sisi yang berlawanan, villi mengalami pertumbuhan dan pembesaran dan disebut sebagai Chorion Frondusum. Dengan semakin luasnya ekspansi blastosis, desidua kapsularis menempel dengan desidua vera dan cavum uteri menjadi obliterasi

Trofoblas primitif chorion frondusum melakukan invasi desidua. Pada proses ini, kelenjar dan stroma akan rusak dan pembuluh darah maternal yang kecil akan mengalami dilatasi membentuk sinusoid.

Trofoblas mengembangkan lapisan seluler yang disebut sitotrofoblas dan lapisan sinsitium yang disebut sinsitiotrofoblas. Struktur yang disebut villi chorialis ini terendam dalam darah ibu. Dengan kehamilan yang semakin lanjut, struktur viili chorialis menjadi semakin komplek dan viili membelah dengan cepat untuk membentuk percabangan-percabangan dimana cabang vasa umbilkalis membentuk percabangan yang berhubungan erat dengan permukaan epitel trofoblas. Sebagian besar cabang villi chorialis yang disebut sebagai villi terminalis mengapung dengan bebas dalam darah ibu sehingga memungkinkan terjadinya tarnsfer nutrien dan produk sisa metabolisme. Sejumlah villi melekat pada jaringan maternal dan disebut sebagai anchoring villi .

Struktur dan hubungan villi terminalis dapat dipelajari dengan melihat gambar penampangnya. Dengan semakin lajutnya kehamilan, hubungan antara vaskularisasi trofoblas dan maternal menjadi semakin erat. Trofoblas mengalami migrasi kedalam arteri spiralis maternal yang berasal dari ruang intervillous

Perubahan fisiologi yang berakibat dilatasi arteri maternal 1/3 bagian dalam miometrium. Perubahan ini berakibat konversi pasokan darah uteroplasenta kedalam vaskularisasi yang bersifat “ low resistance – high flow vascular bed” yang diperlukan untuk tumbuh kembang janin intra uterin.

Kegagalan invasi trofoblas akan menyebabkan penyakit hipertensi dalam kehamilan – HDK atau pertumbuhan janin terhambat – PJT.

Dengan semakin lanjutnya kehamilan maka transfer nutrien – sisa metabolisme – hormon dan CO serta O2 plasenta akan semakin meningkat dimana struktur pemisah antara sirkulasi ibu dan anak menjadi semakin tipis.

Tidak ada hubungan langsung antara kedua jenis sirkulasi dan “placental barrier” pada akhir kehamilan terletak di microvilli sinsitiotrofoblas yang memperluas permukaan transfer nutrien dan lain lain. Selanjutnya, sinsitiotrofoblas dan mesoderm janin akan semakin tipis dan vas dalam villus mengalami dilatasi.

Plasenta yang sudah terbentuk sempurna berbentuk cakram yang berwarna merah dengan tebal 2 -3 cm pada daerah insersi talipusat. Berat saat aterm ± 500 gram

Talipusat berisi dua arteri dan satu vena dan diantaranya terdapat ‘Wharton Jelly’yang bertindak sebagai pelindung arteri dan vena sehingga talipusat tidak mudah tertekan atau terlipat, umumnya berinsersi di bagian parasentral plasenta.

PERKEMBANGAN EMBRIO

dr.Bambang Widjanarko SpOG

Fak.Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta

Diferensiasi embrio menjadi jaringan yang akan menjadi janin dan plasenta terjadi sesaat setelah konsepsi ; ovum yang sudah dibuahi membelah dengan cepat selama perjalannya dalam tuba falopii.

Bila kelompok sel yang dsebut sebagai morula mencapai cavum uteri maka terbentuklah ” inner cell mass”.

Pada stadium Blastosis , mass tersebut di bungkus dengan sel trofoblas primitif. Didalam sel tersebut terjadi produksi hormon secara aktif sejak awal kehamilan dan juga membentuk EPF ( early pregnancy factor ) yang mencegah rejeksi hasil konsepsi .

Pada stadium ini, zygote harus mengadakan implantasi untuk memperoleh nutrisi dan oksigen yang memadai. Terjadi perkembangan “inner cell mass” kedalam lapisan ektodermal dan endodermal. Diantara kedua lapisan tersebut terbentuk lapisan mesodermal yang akan tumbuh keluar untuk membentuk mesoderm ekstra embrionik.

Pada stadium ini terbentuk 2 rongga yaitu “yolc sac” dan cavum amnion. Kantung amnion berasal dari ektoderm dan yolc sac dari endoderm. Pada stadium ini, cavum amnion masih amat kecil.

2 rongga yang terbungkus oleh mesoderm bergerak kearah blastosis

Batang mesodermal akan membentuk talipusat. Area embrionik yang terdiri dari ektoderm – endoderm dan mesoderm akan membentuk janin

Cavum anion semakin berkembang sehingga mencapai sampai mencapai dinding blastosis. Bagian dari Yolc sac tertutup dalam embrio dan sisanya membentuk tabung yang akan menyatu dengan tangkai mesodermal.

Pembuluh darah terbentuk dalam mesoderm embrionik dan mesoderm trofoblas . Ekstensi pembuluh darah didalam tangkai penghubung akan membentuk 2 arteri dan 1 vena dalam talipusat.

Dalam embrio, pembuluh darah pada ujung sepalik akan mengalami diferensiasi membentuk jantung. Pembentuk darah janin terjadi dalam pembuluh darah primitif trofoblas dan janin yang sedang tumbuh.

Pertukaran nutrien dan gas respirasi difasilitasi oleh sirkulasi fetotrofoblas. Formasi dan diferensiasi sistem hematopoetik vaskular terjadi pada kehamilan minggu ke III dan IV.

Struktur yang berasal dari lapisan primer

Ektoderm :

• Kulit dan struktur pendukungnya
• Sistem syaraf
• Struktur kelenjar

Mesoderm :

• Traktus gastrointestinal
• Hepar dan sistem biliar
• Pankreas
• Traktus Respiratorius
• Sel gonad

Endoderm :

• Tulang dan tulang rawan
• Otot
• Jaringan ikat
• Lapisan serosa
• Sistem kardiovaskular
• Ginjal dan sebagian besar traktus genitalia non-gonad

email : bambang widjanarko < bwrko@yahoo.co.id >

KONSEPSI

dr.Bambang Widjanarko SpOG

Fak Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta

Konsepsi terjadi di tuba falopii terutama pada daerah pars ampularis.

Zygote membelah diri dengan cepat dan membentuk bola padat yang terdiri dari beberapa sel kemudian berjalan melalui tuba falopii menuju cavum uteri.

Embrio yang sedang berkembang mulai mengadakan diferensiasi untuk membentuk menjadi janin – plasenta dan selaput ketuban.

Prekursor pembentuk membran korionik primitif menghasilkan hCG – human chorionic gonadotropin. hCG memiliki aktivitas biologik yang menyerupai LH dan mengambil alih fungsi luteinisasi.

Pada hari ke 14 pasca konsepsi pertumbuhan uterus dan perkembangan desidua ( endometrium pada masa kehamilan ) ditentukan oleh corpus luteum dibawah pengaruh hormon hipofisis . Setelah itu, kadar LH akan menurun sebagai respon dari meningkatnya hCG.

Dibawah pengaruh hCG, corpus luteum terus tumbuh dan berkembang serta mengeluarkan steroid ovarium untuk mempertahankan pertumbuhan uterus. Kadar hCG mencapai puncaknya pada kehamilan sekitar 10 – 12 minggu ( 90 hari ) dan setelah itu secara konstan menurun. Penurunan kadar hCG ini akan menyebab kan menurunnya kadar estrogen dan progesteron ovarium. Dengan menurunnya peranan ovarium dalam mempertahankan kehamilan, plasenta mengambil alih funsgi tersebut. Produksi steroid plasenta berlimpah dan analog dengan hormon hipotalamus dan hipofisis. Kapasitas produksi hormon terus meningkat dengan semakin bertambahnya usia kehamilan.

email : bambang widjanarko < bwrko@yahoo.co.id >

MENSTRUATION

dr.Bambang Widjanarko SpOG

Fak.Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta

Perubahan kadar estrogen dan progesteron berperan dalam perubahan dramatik pada endometrium selama siklus ovarium. Pada akhir periode menstruasi, tebal endometrium hanya 1 – 2 mm saja. Dibawah pengaruh estrogen yang meningkat sejak hari ke 12 maka endometrium menebal sampai mencapai ketebalan 10 – 12 mm. Pertumbuhan berasal dari meningkatnya sel epitel dan stroma lapisan superfisial endometrium.

Fase proliferasi ( fase folikuler ) ditandai dengan meningkatnya reseptor estrogen dan pembesaran kelenjar endometrium.

Menjelang ovulasi, reseptor progesteron bertambah jumlahnya. Dalam waktu dua hari pasca ovulasi, efek progesteron terlihat pada endometrium yang masuk kedalam fase sekresi (fase luteal)

Selama fase sekresi aktivitas epitel berhenti dan kelanjar endometrium menjadi berkelok-kelok dan membesar. Pembuluh darah semakin melingkar-lingkar.

Akumulasi glikogen dalam endometrium mencapai puncaknya dibawah kombinasi pengaruh estrogen dan progesteron. Proses ini mempersiapkan proses implantasi hasil konsepsi. Bila tidak terjadi konsepsi, kadar progesteron dan estrogen turun dan terjadilah haid.

email : bambang widjanarko < bwrko@yahoo.co.id>

GAMETOGENESIS

dr.Bambang Widjanarko SpOG

Fak.Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta

OOGENESIS

Pembentukan sel telur berlangsung di dalam ovarium. Tidak seperti pada pria, tahap awal produksi sel telur pada wanita sudah berlangsung sejak dalam rahim.. Oogonium ( diploid stem cell ) mengalami pembelahan mitosis untuk menghasilkan oogonium lain dan oosit primer. Pada janin wanita usia 20 minggu, proses diatas mencapai puncaknya dan terbentuk sekitar 4 juta oosit. Pada saat dilahirkan, jumlah oosit yang tersisa kira-kira 1 – 2 juta. Masing – masing akan mulai menjalani langkah pertama pembelahan meiotik dan kemudian berhenti.

Tidak terjadi perkembangan lebih lanjut bertahun – tahun sampai bayi tersebut mendapatkan kematangan seksual dan oosit primer mulai berkembang, biasanya hanya satu oosit primer yang mengalami perkembangan sampai matur.

Oosit primer tumbuh membesar dan menyelesaikan pembelahan meiotik pertama untuk membentuk oosit sekunder yang besar dan badan polar yang kecil .
Polar Body pertama tidak menjalani pembelahan meiotik II, proses ini terjadi pada oosit sekunder sebagai metafase meiosis II dan kemudian proses berhenti.
Proses meiosis II akan berlangsung lebih lanjut secara sempurna hanya bila terjadi fertilisasi. Masuknya sperma akan mengawali perjalanan proses meiosis II tersebut.

SPERMATOGENESIS

Spermatogonium

Spermatogonium (plural: spermatogonia) adalah gametogenium intermediate pada pria ( germ cell ) dalam rangkaian proses pembentukan spermatozoa.

Terdapat 3 jenis :

• Sel tipe A (d) dengan inti gelap. Sel-sel ini akan memperbanyak diri untuk memberi pasokan spermatogonium yang konstan untuk kepentingan spermatogenesis
  
• Sel tipe A (p), dengan inti pucat. Sel-sel ini akan mengalami pembelahan mitosis untuk menghasilkan sel tipe B
• Sel tipe B, sel ini akan membelah diri untuk menghasilkan spermatosit primer.

Masing-masing spermatosit primer mengalami duplikasi DNA dan selanjutnya akan memasuki proses meiosis untuk menghasilkan spermatosit sekunder haploid.

Masing-masing spermatosit sekunder selanjutnya akan menjalani proses meiosis II untuk menghasilkan 2 buah spermatid haploid. Jadi, dari satu buah spermatid primer akan terbentuk empat buah spermatid haploid.

Dinding tubulus seminiferus memiliki spermatogonium diploid, stem cell yang merupakan prekursor sperma
Spermatogonium mengalami pembelahan untuk memperbanyak jumlah spermatogonium atau mengalami diferensiasi menjadi spermatosit.
Proses meiosis terjadi sehingga masing – masing spermatosit menghasilkan 4 spermatid haploid. Proses ini memerlukan waktu sekitar 3 minggu
Setelah kehilangan sebagian dari sitoplasmanya , spermatid kemudian mengalami diferensiasi menjadi sperma.

Sperma :

Morfologi , sel sperma terdiri dari :

• Bagian KEPALA : di bagian ujung terdapat acrosome, berisi kromosom haploid yang inaktif
• Bagian TENGAH : terdapat mitokondria dan sentriole
• EKOR

Gambaran "electron microsccope" sel sperma




Pria dewasa memproduksi sekitar 100 juta sperma setiap hari dan secara bertahap menuju ke epididimis untuk mengalami pematangan selanjutnya. Lingkungan asam dalam epidedimis mempertahankan sperma matur tetap inaktif.

Selain memproduksi sperma, testis adalah organ endokrin yang menghasilkan testosteron yang berperanan penting dalam perkembangan karakteristik seks sekunder seperti jakun, suara yang berat dan bentuk tubuh yang maskulin. Selain itu testosteron juga berpoeran dalam pembentukan sperma.
Testosteron dibentuk di sel interstitsial antara tubulus seminiferus.

email : dodo.widjanarko@gmail.com

OVULASI

dr.Bambang Widjanarko, SpOG

FK Universitas Muhammadiyah Jakarta

Proses yang terjadi sebelum ovulasi – konsepsi dan implantasi hasil konsepsi merupakan masalah komplek dan tak sepenuhnya diketahui.
Ovulasi merupakan akibat dari interaksi antara hipotalamus – hipofisis – ovarium dengan endometrium. Ovarium memiliki 2 peran utama :

1. FUNGSI ENDOKRIN : menghasilkan estrogen dan progesteron untuk mempersiapkan endometrium menerima hasil konsepsi
2. GAMETEOGENESIS dan OVULASI

OVULASI

Perkembangan folikel ovarium terjadi sebagai respon dari stimulasi yang berasal dari hipofisis.
Hipotalamus terkait erat dengan hipofisis. Keduanya secara bersama-sama mengatur struktur dan fungsi ovarium untuk keperluan fungsi reproduksi umumnya dan siklus menstruasi pada khususnya.
Hipotalamus menghasilkan GnRH – Gonadotropin Releasing Hormone yang selanjutnya merangsang produksi FSH – Follicle Stimulating Hormone dan LH – Luteinizing Hormon.

PENGENDALIAN HIPOFISIS TERHADAP OVARIUM

Perubahan ovarium terutama dikendalikan oleh hipofisis anterior yang menghasilkan 3 hormon utama :

1. FSH – Follicle Stimulating Hormone yang berperan dalam merangsang pertumbuhan folikel
2. LH – Luteinizing Hormone yang memicu ovulasi dan menyebabkan luteinisasi sel granulsa pasca ovulasi
3. Prolaktin

 


Pada akhir siklus menstruasi kadar estrogen rendah. Rendahnya kadar estrogen ini memicu produksi FSH dari hipofisis. Selanjutnya FSH akan memicu pertumbuhan folikel ovarium.. Peningkatan kadar estrogen yang dihasilkan oleh folikel yang berkembang akan menyebabkan produksi FSH hipofisis menurun – mekanisme umpan balik negatif .

Pada sebagian besar siklus menstruasi hanya terdapat satu folikel yang memberikan respon baik terhadap stimulasi FSH – folikel dominan yang memiliki densitas reseptor FSH yang banyak sehingga mampu memberikan respon secara baik terhadap rendahnya kadar FSH hingga terjadi ovulasi.

Kembar non-identik dapat terjadi bila lebih dari satu folikel yang tumbuh terus sampai terjadi ovulasi. Kadar estrogen terus meningkat , pada pertengahan siklus terjadi perubahan pengendalian hipofisis terhadap ovarium. Peningkatan estrogen diperlukan agar terjadi mekanisme umpan balik positip yang menyebabkan semburan FSH dan LH sehingga terjadi ovulasi.

Peran LH :

1. Meningkatkan produksi PROSTAGLANDIN dan ENZYM PROTEOLITIK lokal sehingga memungkinkan protrusi oosit.
2. Memicu perkembangan CORPUS LUTEUM untuk menghasilkan PROGESTERON
   

email : bambang widjanarko : dodo.widjanarko@gmail.com